尹路医生的科普号

人到中年，肚子变大，似乎是人之常情的事情。但在医生看来，肚子变大除了发福之外，还有可能是受到肿瘤的干扰。近日，上海十院腹部外科疑难诊治中心尹路教授团队再次为一名腹腔巨大肿瘤的患者施行肿瘤切除手术。患者术后恢复良好，目前已经顺利出院。 患者许女士，今年58岁。2年前自觉腹部增大，当时以为身材发胖，未至医院进一步检查。近日，许女士在邻居的提醒下，自觉腹部膨隆较前更加明显，慕名来到我中心尹路教授门诊就诊。尹路教授门诊仔细查体后将该患者收治入院。 腹部CT提示许女士的盆腹腔有巨大囊实性占位（28cm*23.1cm*14.7cm），而且肿瘤压迫右侧输尿管，导致上段输尿管及肾盂扩张积液。完善各项术前检查后，患者做好了手术准备。但是这时从输血科传来一个不幸的消息，目前血库用血极为紧张，许女士的血型目前无法提供手术备血。这给本来就风险极高的手术又增加了不确定性。许女士的脸上的笑容逐渐消失了，对自己未来的手术也逐渐担忧了起来。尹路主任特地来查看许女士，鼓励她说：“你一定要有信心和耐心，要相信我们的团队，胜利的曙光一定会到来”。 经过各方的不懈努力，许女士在等待了10余天之后，终于接到了手术的通知。术中发现，肿瘤已经占满了整个腹盆腔，肿瘤表面暗红色的血管像一条条巨蟒盘绕其上，轻轻触碰即有出血。腹腔中正常的解剖结构已经完全被遮挡。在麻醉科俞劼晶医师和傅舒昆主任全力护航下，尹路教授和陈春球教授凭借着丰富的临床经验和精湛的手术技巧，结扎血管、游离组织，终于在经历1小时的紧张手术后，盘踞在许女士腹中长达2年之久的重达10斤的巨大定时炸弹被顺利切除，出血仅仅200ml，整个手术室的人都长长地松了一口气。 术后许女士经过精心治疗，顺利恢复。没有了肿瘤的压迫，许女士顿时觉得非常轻松，笑容再次回到了她的脸上，她也重新开始了新的生活。（原载于我科公众号）

外科手术治疗肿瘤已经有200多年的历史，随着手术环境的改善、营养支持的进步、输血术的完善，外科治疗恶性肿瘤适应症与手术范围不断扩大。但单纯地依靠手术并未使肿瘤根治率得以进一步提高。近年来，多学科综合治疗日益成为肿瘤治疗的主流模式，外科在现代肿瘤治疗中的角色发生了变化，微创、快速康复的理念被广泛接受，使得肿瘤病人个体化的综合治疗能够更快、更好地开展，让肿瘤的治疗真正成为一个整体。一、微创技术在现代肿瘤外科的应用自20世纪80年代开始，以腹腔镜为核心的微创技术给外科学界带来了巨大的冲击。微创技术是在保证治疗效果的前提下，尽量减少手术对机体局部解剖和整体内环境造成的近期和远期的创伤、干扰及痛苦，达到在生理和心理上尽快康复的目标。随着手术技术的提高及大量先进的手术器械（超声刀、各类腔内切割吻合器、微型手术器械）的发展，以腹腔镜为核心的微创技术被越来越多的运用于肿瘤外科的治疗，迄今为止已经在胃癌、结直肠癌、肝癌、胰腺癌、乳腺癌等肿瘤的治疗方面都得到了开展。欧美国家在20世纪末开始根据循证医学的原则开展了微创技术和传统手术的大宗病历的前瞻性随机对照研究，其初步结果证实了腹腔镜在胃、结肠等肿瘤的远期疗效的可靠性。Barcelona、CLASICC、COST以及COLOR等研究组关于腹腔镜与开腹结直肠癌手术远期疗效随机对照的研究结果证实了两组之间的总体生存率（overallsurvival ,OS）、无瘤生存率（disease-free survival，DFS）以及复发率方面比较差异无统计学意义。意大利Husher等关于腹腔镜及开腹手术治疗远端胃癌的前瞻性随机对照研究结果显示两组在OS及DFS无统计学差异。随着微创技术的发展，近年来腹壁无疤痕手术引起微创外科界的关注，代表技术为腹腔镜-内镜“双镜”联合手术、经自然腔道内镜手术（naturalorifice transluminal endoscopic surgery,notes）和经脐单孔腹腔镜技术（transumbilicallaparoendoscopic single site surgery,TU-LESS）。肿瘤外科病人的伤口越来越小，有的手术甚至达到了无切口的程度，这不是仅是为了美观的需要。随着多中心、前瞻性RCT临床研究的开展，微创技术在手术疗效的优点得到体现。Barcelona、CLASICC、COST以及COLOR等研究组关于腹腔镜与开腹结直肠癌手术远期疗效随机对照的研究结果证实显示腹腔镜组平均出血量明显少于开腹组，肠蠕动恢复与恢复进食的平均时间及平均住院时间均明显缩短，两组总并发症发生率、围手术期死亡率无显著差异。Husher等的远端胃癌RCT临床研究结果也得出以上结论。外科手术是一把双韧剑，它在去除病灶的同时，对病人造成了一种创伤和不良刺激，进而导致机体内环境的平衡破坏，此种状态称之为应激反应。这种应激反应表现在分子水平、细胞水平、整体生理水平及精神行为状态等各个层面，通过反应调节达到适应状态。国内外有多个研究比较了腹腔镜与开腹手术对机体应激的影响，ildebrand等研究结果表明与开腹结肠切除相比较，腹腔镜结肠切除后患者IL-6、IL-10、C反应蛋白、中心粒细胞弹性蛋白酶水平低，机体应激反应小；国内王刚等比较腹腔镜与开腹肝切除术后应激反应变化，发现前组血清皮质醇、C反应蛋白、IL-6、TNF、IgA、IgG、CD3、CD4等变化轻于后组。最近Arsalani-Zadeh等对腹腔镜与开腹手术的应激情况进行了一个系统综述，发现11个涵盖了普外科、妇科、泌外科等多个领域的随机对照研究中，9组研究结果表明腹腔镜手术应激反应更轻。综上以上研究结果，国内外对微创手术的意义认识正逐步深入：微创手术的创伤小，病人的痛苦轻，全身应激反应及全身免疫系统的损害较开腹手术轻，住院时间短，恢复正常活动快，使得病人能够快速进入化学治疗、放射治疗等，从而达到真正的整体治疗。二、现代肿瘤外科快速康复理念微创技术与传统外科并不是相互矛盾的。在历史上的各个时期，各种创新的目的就是减少患者的痛苦。Halsted(1852—1922)的手术体系体现在爱护组织、细致从容、一丝不苟，使用丝线、解剖学分离，这些基本法则都体现出了尽可能减轻创伤、使组织快速恢复的思想。20世纪初开始欧美国家开始推广一种称之为快速康复外科(fast_track surgery，FTS)的理念，主要包括快速通道麻醉、微创技术、最佳镇痛技术及强有力的术后护理(如术后早期进食、运动)等。其的宗旨是为患者提供最优质的服务、最大的益处和最少的损伤。FTS目前已被运用在包括结直肠外科在内的各个领域范围。Jottard等一项关于结肠手术研究结果显示在运用FTS后，病人肠道准备比例有显著性差异（3%vs 97% ,P<0.0001）,而病人的住院天数从9.5天下降到6天（P<0.005。Gouvas等一项关于11组对照试验（包括4组随机对照试验和7组临床对照试验）的meta-analysis结果显示：应用了FTS后住院天数减少了2.35天（P<0.00001）、死亡率与术后并发症无明显差异。国内江志伟等对FTS应用于胃和结直肠癌的研究也得出相似结论。快速康复外科作为围手术期的一种处理措施，最初提出是围绕开腹手术来展开的。全面发展快速康复外科，作为其重要理念之一的微创手术亦需得到相应的发展。2011年9个中心的随机对照试验LAFA(LAparoscopy in combination with FAst track multimodal management versusstandard care) study 结果显示结肠手术病人联合应用腹腔镜及快速康复外科可以达到最短的住院天数（laparoscopic/FTS5days，open/FTS7days, laparoscopic/standard 6days, open/standard 7days,P< 0.001）。综上所述，将微创技术与FTS共同应用于肿瘤治疗，可以降低患者术后炎症反应及免疫损伤，减轻患者的疼痛，有利于术后肺、心、肾、肠道等多器官功能的恢复，缩短术后住院时间，进而达到快速恢复的目的，为进一步的治疗打下基础。三、外科在现代肿瘤治疗中角色的演变近百年来临床肿瘤学的实践经验表明，恶性肿瘤是一个全身性疾病，其形成的病因和生长发展有多种独特的因素，在治疗上不是一种方法所能奏效的。一直以来“以手术为主”的肿瘤治疗观念正在某种意义上面临挑战，外科在肿瘤治疗中角色面临着如下变化：1、在胃肠道大多数肿瘤（胃癌和结直肠癌）中外科仍发挥重要作用。美国NCCN(NationalComprehensive Cancer Network)颁布的胃肠道恶性肿瘤的治疗指南中规定胃癌及直肠癌的主要治疗方法仍是外科手术治疗。2、在某些肿瘤如乳腺癌的治疗中外科的作用变得有限。自20世纪70年代起 Fisher “乳腺癌是一种全身性疾病”理念的提出，人们对乳腺癌的生物学行为研究不断深入。乳腺癌的治疗理念从“唯手术论”转变为以手术治疗为基础，个体化合理地运用放疗、化疗、内分泌和生物治疗等多种手段的“综合治疗模式”。乳腺癌的手术方式也相应由扩大根治术转变为保乳手术甚至近年来的微创手术，既保证了改善患者预后，又提高生活质量，体现了综合治疗的巨大优势。3、在另一些肿瘤如肛管癌治疗中外科的地位已退居到次要地位。自从Nigro等报告对于肛管鳞状细胞癌进行术前放疗同时行化疗的综合治疗后，肛管癌的治疗方式的选择被重新评估，联合放化疗(CRT)成为肛管癌治疗的首选方法，外科手术通常作为常规综合治疗无效或疾病复发的解救手段。CRT优势在于可以保留肛门，提高患者的生活质量，而疗效与手术治疗类似。外科医生的作用由治疗的主体转为补救治疗的位置，大量的循证医学证据证实了这个观念转变的客观性及其合理性。综上所述，现代肿瘤治疗已经从单一依靠外科过渡到多学科参与的综合治疗,进而使手术治疗范围由大变小、由严重致残发展为保存器官功能和外观容貌性；手术操作更为精细彻底；手术根治率与生存质量同步上升。外科医生应该熟悉除外科手术以外的肿瘤治疗的各种手段，手术可以提高肿瘤治疗的局部和区域控制率，降低复发率；化疗、放疗、内分泌治疗、生物基因治疗和分子靶向治疗等可进一步减少复发和死亡，提高患者生存率；基因芯片、基因组学、蛋白质组学以及临床预后指标检测，有助于确定辅助治疗的力度和判断预后，也为肿瘤的分子研究提供了更直观、更精确的工具。四、展望 现代肿瘤外科已经进入了一个新理念、新技术不断涌现，经典理论、技术不断革新和完善的发展阶段。多学科渗透和学科协作是肿瘤外科发展的必然趋势，也是肿瘤规范化综合治疗的要求和体现。外科手术仍是肿瘤治疗的基本手段，放化疗、分子靶向治疗及生物基因治疗等综合治疗手段将使肿瘤亚临床病灶及播散转移的控制成为可能。但如何使患者尽快地完成手术康复以完成综合治疗方案是我们面临的难题。现代肿瘤外科学应在多种治疗手段的联合应用下利用微创技术和快速康复理念为综合治疗打下良好基础。

瑞金医院外科教授、国际结直肠癌协会中国分会主席尹路主任医生，在国内率先开展腹腔镜手术治疗炎性肠病，特别是克罗恩病。成功的将成熟的腹腔镜微创技术应用于炎性肠病治疗，为广大炎性肠病，特别是克罗恩病患者带来福音。凭借对胃肠道外科的深厚学术造诣，以及近20年的外科临床经验，他对原有手术方式进行大胆的改进和创新，率先在国内开展腹腔镜手术治疗炎性肠病，特别是克罗恩病。他带领的外科团队通过不断的手术实践证实，发现腹腔镜治疗炎性肠病包括克罗恩病与传统的开腹手术相比有诸多优势：1.微创伤口小：传统炎性肠病剖腹探查术手术切口长度20cm到30cm,不但损伤大，而且愈合后疤痕位于腹部正中明显影像美观，尤其对于年轻患者更为难以接受。而瑞金医院尹路教授通过腹腔镜手术使手术伤口明显的疤痕长度减为传统剖腹手术的1/3左右，约8cm位于下腹部的水平切口，不但损伤更小，而且更美观。2.出血少：由于腹腔镜是在放大视野下工作，使得血管等组织解剖更清晰，操作更为精细，组织损伤少，出血量少；其次，腹腔镜的气腹气压本身能对抗血管压力从而减少出血。3.几乎完全在腹腔内完成手术：除切除肠管时需要将部分肠段拖出腹腔外，其它手术操作基本在腹腔内完成，减少了肠管与外部环境的接触，使肠道基本处于生理环境，有利于减少外界污染和保护肠道功能，术后肠道蠕动恢复早，进食早。4.恢复快，并发症少：由于腹腔镜放大作用，手术解剖更精细，组织损伤少，出血少，肠道手术过程几乎在腹腔内完成，术后病人身体状态较传统剖腹手术更好，肠道功能恢复更快，感染、出血、术后腹腔粘连肠梗阻等并发症更少，住院时间更短。该研究相关论文已经被美国的Journal of Investigative Surgery杂志所所录，可以说美国的同行已经认可了我们的手术技术。

经肛门直肠肿瘤局部切除主要用于良性肿瘤，手术创伤小，术后肠道功能恢复快，并发症少。传统经肛门手术由于暴露条件限制，对于中上段直肠肿块切除困难，并易引起切缘阳性或标本破碎而致复发，文献报道其复发率在4%-57%不等。Buess等研制了一套经肛门内镜微创手术系统，即TEM （TransanalEndoscopic Microsurgery），用以经肛门切除直肠肿块。TEM兼备了内镜、腹腔镜和显微手术的优点，手术野暴露良好，能切除位于中上段直肠甚至乙状结肠的肿瘤，切除精确，能获取理想的标本用于病理分期，创伤小并发症少。瑞金医院尹路教授已完成近百例TEM手术，术后疗效佳，与传统经肛门手术相比复发率大大降低。TEM适用于距肛缘4～18cm大的、无蒂的腺瘤、复发性腺瘤、低风险直肠癌（中等分化到良好分化、没有淋巴和神经浸润的T1期病变）、瘘及吻合后的直肠 狭窄的治疗。对某些有特定指征的T2、T3期直肠癌也是合适的治疗方法，如对不愿或不能耐受经腹根治性手术的高龄或高手术风险病人的姑息性手术及有广泛转移病人的局部控制。

讨论先天性巨结肠是一种由于直肠及结肠远端肠壁肌间Auerbach神经丛和黏膜下Meissner神经丛的神经节细胞缺如而致的肠道发育畸形，主要表现为腹胀，腹痛，反复便秘，胎便排出延迟及呕吐[1-2]。Barnes将此病分成两个亚型，一个亚型为患者在儿童时期即出现临床症状，另一个亚型为患者在10岁以后往往是成年时期才出现主诉[3]，后者一般认为是轻型的HD症状可代偿，一直到成年期才予以诊断。HD根治的术式繁多，手术目的是解决痉挛肠管的梗阻问题。改良式Duhamel术的特点在于切除了扩张的结肠，保留了无神经节细胞的直肠，术后重建的肠道具有蠕动功能，新建直肠具有排便反射功能，不仅消除了临床症状，更使患者能自主排便而达到根治的目的。HD是一种较严重的临床状态而非一种恶性疾病，采用激进的手术方式（如swenson手术），切除所有可能是无神经节的直肠，不仅手术难度大，对术者的技术要求高，更可能导致一系列术后并发症的发生，特别是术后肛门失禁与吻合口狭窄。因此Duhamel认为对于HD的手术应尽量减小对于患者的创伤[4]，采用不广泛游离直肠、减少盆腔的解剖的手术方式，可以使手术创伤减少，同时也降低了盆腔神经损伤的机会，可以减轻对于排尿及排便的功能的影响。与此同时，保留部分无神经节细胞的直肠，将正常肠管从直肠后拖出并吻合的方法同样具有良好的远期效果[5-6]。剖腹结肠全切或次全切除联合改良Duhamel术需在腹部做25一30cm的切口，手术创伤大，术后恢复慢，多数患者对外观不满意。采用腹腔镜联合经肛门内镜手术，是一种将腹腔镜技术与经自然孔道手术概念相结合的进步，肛门作为结直肠的自然延续，这一优势使得腹腔镜结直肠手术可以与经肛门自然腔道手术相结合，来替代腹部小切口取出标本并完成吻合[7-8]，避免了腹部的切口，在并无明显增加手术难度的情况下进一步减少的手术的创伤，可以说是对Duhamel减小手术创伤理论的一次升华。虽然该手术费时较长，但术中出血量较少，术后镇痛天数、肛门排气天数、下床活动天数、术后住院天数均较开腹手术有明显缩短，可以说真正达到了微创治疗的效果。参考文献[1] Kenny SE, Tam PK, Garcia-Barcelo M.Hirschsprung’s Disease. Semin Pediatr Surg, 2010,19(3):194-200.[2] Doodnath R, Puri P.A systematic review and meta-analysis of Hirschsprung's disease presenting after childhood. Pediatr Surg Int,2010,26(11):1111-1115.[3] Barnes PRH,Lennard-Jones JE,Hawley PR,et al. Hirschsprung’s Disease and idiopathic megacolon in adults and adolescents.Gut,1986,27(5):534-541[4] Duhamel B.A new operation for the treatment of Hirschsprung’s Disease.Arch dis child,1960,35(179):38-39[5] Vanoorbeek J, Kint M, Yvergneaux JP. Hirschsprung's disease in adults: the Duhamel procedure.Acta Chir Belg,2004,104(3):304-8.[6] Fortuna RS,Weber TR,Tracy TF Jr,et al.Critical analysis of the operative treatment of Hirschsprung’s Disease.Arch Surg,1996,131(4):520-524[7] Cheung HY,Leung AL,Chung CC,et al.Endo-laparoscopic colectomy without mini-laparotomy for left-sided colonic tumors.World J Surg,2009,33(6):1287-1291[8] 何永刚，韩意，华智莉等。经肛门内镜联合腹腔镜治疗直肠肿瘤。中华外科杂志，2010，48（21）：1664-1665